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从四名韩国新生儿之死,反思台湾医疗现状


2017年12月韩国首尔一所大学医学中心的新生儿加护病房,在两小时里面有四名新生儿突然死亡。

经过几天的调查,韩国卫生当局很快就发现这四名新生儿全部死于同一种细菌感染。也发现连同死亡的四位新生儿,总共在这个加护病房中,有五名婴儿都因为无法进食需要由静脉注射营养针剂(Smoflipid)。事件当天为这五名婴儿注射的营养针剂,被同一种细菌污染。

静脉营养针剂一共有三种包装,分别是100ml、250ml、500ml。在事发的医学中心他们用的是500ml的剂型。台湾也有100ml与250ml两种相同营养针剂,台湾全民健保给付价(102年)分别是278元与285元。

药厂的中英文仿单与操作说明中有明确警告:「添加后立即使用……如未立即使用……要严密控制及无菌操作」。

根据韩国媒体的报导,在加护病房中的新生儿病人,要给予的剂量是20ml。而该医学中心加护病房护理师在过去25年(该医院于1993年始业),都是将一大袋500ml的营养针剂,分别抽出多个20ml的份量。再分别给多个新生儿病人使用。

韩国媒体调查发现,本案中的加护病房护理师,早在使用前几个小时就先把营养针剂抽好了。

这个营养针剂在韩国也有健保给付。病人家长出示的帐单显示,虽然明明每个新生儿只使用了20ml,所以虽然是七名新生儿共同用了一大瓶500ml的营养针剂,但医院却申请了七瓶500ml的营养针剂费用。

四名早产新生儿死于致命的细菌感染,细菌来自被污染的营养针剂。

营养针剂的污染,源自一大瓶静脉营养针剂给七个人用,没有一个人用一瓶;源自分装过程没有在无菌环境中操作,造成了污染;源自分装后没有立即使用,而是早早就分装好,过了几个小时后才输入新生婴儿体内。至于为什幺不是要用到的时候再分装,我相信一定是护理人员对本身工作安排上的便宜行事作法。

为什幺着名的韩国大学医院里会发生这幺严重的人为疏忽?他们的医师、护理师们,尤其还是照顾新生儿加护病房,应该是最有经验的医疗人员们,他们到底作错了什幺?

我整理了媒体报导的内容,所得到的案件发生的背景是:

    新生儿加护病房的前主任1993年建院开始就在那儿工作。当时健保每星期每个新生儿只能给付两瓶营养针剂。但是这些病儿事实上每天都需要这个营养针剂。医护人员没有选择,当然只能把一大瓶营养针剂,每天都分装成很多份,再输给很多个需要的病儿。虽然后来健保给付增加,但是医院仍然以「未接到通知」为理由继续违规注射。2008年新的主任,也继续默许大家这幺作。」2010年该医院为了获得国际医院评鉴通过,开始有了新的规範。此时开始医师们的处方也改为每位病儿每天一瓶。但是他们并没有告诉护理师,也要跟着改变原来把一大瓶分成很多份的作业习惯。而且医院行政部门仍然按照每天一瓶的标準申请健保给付。该医院的护理师五年前开始在注射几个小时前配药,他们虽然知道营养针剂开封后被细菌污染的风险很高,但是护理长仍然依照原来的方法作事,持续25年的恶习终于酿成悲剧。

为什幺医师、护理长与护理师们明知会污染的危险,且明明健保已经给付之后,仍然让许多病儿大家共用一瓶?

我猜想的几个原因是:

    实际用一瓶却向健保申报七瓶赚了六瓶。也许是认为浪费剩下的480ml很可惜。他们医院的药师没作这些分装工作,交给护理师自己作。之前作了二十几年这幺久,也从来没发生过事情啊。

这些直接注射入血管的静脉营养品,无论是在分装或是调剂的过程,应该是全程在监控温度湿度,而且连空气品质都要比开刀房更高等级的操作室与操作柜裏,由专业药师来进行分装与调剂处理的。

再说得明白一点,这些静脉营养品,在制度上本来就该是由专业药师,在无菌环境的静脉营养品调剂室中来进行的。根本不应该是由护理师们在护理站里面自己来处理分装的。

对于需要用到这些静脉营养品的早产儿或新生儿,当然该有的剂型是100ml而不是500ml的。只是一瓶500ml数量上是100ml的五倍,但价钱却多不了多少钱。光是一直使用500ml的这种作法,就完全可以明白医院的经营管理者几乎一定是为了成本。

看看韩国知名大学医学中心的新生儿加护病房的四名新生儿死亡事件,想想台湾。毕竟就算是出了事的韩国大学医院,也是这幺作了25年之后,才「运气不好」地闯出大祸。

台湾使用同样静脉营养品的许多医院,是不是也是由护理人员在护理站分装或準备,而不是由专业药师来作呢?是不是也同样根本没有在可以控制温湿空调的无菌调配室里进行呢?还是医院虽然用了也分装了一大堆这些非常容易被污染的静脉营养针剂,但其实医院里面根本没有这种要花上千万才能设置的标準无菌调配室呢?

甚至台湾医院在健保的给付制度之下,有没有也为了省成本,所以明明是多人共用一瓶药、一支药,也仍然向健保署每个人都申请一支药、一瓶药呢?

我相信看我脸书的朋友里,就有许多人是药师,是护理师,是医师甚至也有医院的经营管理者与健保署的长官们。

他山之石,可以攻错。他国婴儿之死,更值得台湾健保署与医院管理者多想想。

甚至台湾民众我们也该多想一想,更高的医疗品质与严格执行SOP,也是要成本的,大家愿意为了医疗品质,再多花一点钱吗?还是只想拥有最高品质的医疗,却不愿意多出一点健保费,然后从健保署到医院经营者到所有的医疗人员,都知道实际上作不到,却没人敢大声说出,「国王其实没穿衣服呢?」



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